Verslag van de presentatie van ‘Eenzaam Gestorven’

Twee jaar geleden presenteerde Jason Bhugwandass zijn eerste rapport Eenzaam gesloten in perscentrum Nieuwspoort in Den Haag. Op 9 juni 2026 stond hij er weer om het vervolg met de wereld te delen. In de titel van het tweede rapport staat één woord anders op de kaft — gestorven. Dat ene woord zegt eigenlijk alles over wat er in die twee jaar wél en niet is gebeurd.

Harry Hummel van de Liga voor de Rechten van de Mens was de eerste spreker. In 2024 reikte de Liga aan Jason de Clara Meijer-Wichmann Penning uit, voor zijn strijd tegen onderdrukking en mis-behandeling in de gesloten jeugdzorg. Eenzaam gesloten was een van die wapenfeiten. Het rapport sloeg in; ZIKOS ging snel dicht. Dat sluiten was één van de zeven aanbevelingen — Kamer en kabinet beloofden dat ook de andere zes serieus genomen zouden worden. Die gingen over excuses, compensatie en herstel, over beter toezicht en ingrijpen bij misstanden, en over anders opgezette zorg.

Wat is er met die zes gebeurd? Om dat te bekijken organiseerde de Liga drie weken geleden samen met een groep ervaringsdeskundigen van ExpEx een evaluatiebijeenkomst, met toezichthouders, wetenschap, maatschappelijke organisaties en overheid. Harry’s oordeel was hard: het beeld is niet fraai. Er zijn een paar stapjes gezet, maar veel te verbrokkeld om recht te doen aan de urgentie die de Kamer en de staatssecretaris in 2024 zélf uitspraken. Het gaat om schendingen op grote schaal van de rechten van het kind, van jonge mensen die volledig afhankelijk zijn van adequaat optreden door de staat. Op basis van die bijeenkomst stelde de Liga een Noodoproep Jeugdzorg op. Het kán wel, benadrukte Harry. Er zijn gemeenten en instellingen die laten zien hoe, maar dan moet de politiek haar verantwoordelijkheid pakken.

Fee Wever, die zich inzet voor ExpEx en werkt bij MIND, kreeg een onmogelijke opdracht: die evaluatiebijeenkomst van vijf uur samenvatten in enkele minuten. Ze deed het, en wat ze deelde bleef hangen.

Er wordt geen goed onderzoek gedaan naar wat jongeren écht nodig hebben. Het voelt vaak willekeurig waar iemand terechtkomt in de psychiatrie of op ZIKOS. Dat geldt nu nog steeds.

Daar komt bij dat alle jongeren die ná 2019 op ZIKOS zaten nooit aanspraak hebben kunnen maken op de regeling van de Commissie De Winter. Er zijn wel schadefondsen, maar in de praktijk vielen deze jongeren er telkens buiten.

De inspectie vraagt bij misstanden vooral om verbeterplannen. Sancties of transparantie over wat er daarna gebeurt volgen nauwelijks. In een sector die vooral om financiën lijkt te draaien, zou je organisaties juist daar kunnen raken met boetes. Tijdens de expertmeeting heerste het gevoel dat de huidige reactie op misstanden simpelweg niet toereikend is. 

Wat iedereen wél deelde: er moet een cultuur komen waarin medewerkers voor jongeren zórgen, goed luisteren en elkaar zien. Een cultuur waarin fouten erkend worden en sorry zeggen normaal is.

Toen was het woord aan Jason Bhugwandass. Hij waarschuwde de zaal vooraf: vandaag wordt zwaar.

Waarom dit rapport, in een tijd waarin zoveel anderen er beter toe in staat waren, maar niemand het deed? Sinds het vorige rapport was Jason van uitvaart naar uitvaart gegaan. De jongeren die hij had leren kennen en liefhad, overleden één voor één. Hij schreef dit rapport omdat híj de overlijdensberichten kreeg, en de sector niet. De slachtoffers waren onzichtbaar gebleven, niet ondersteund en niet erkend. Vandaag, hoopte hij, zou aanleiding geven om dat gestapelde onrecht te herstellen.

Jason las het verhaal voor van Kayleigh, die haar zus verloor. Over hoe ze haar mist — haar stem, haar advies, haar lach, zelfs haar gezeur. Over de hoop dat haar zus nu rust heeft, en dat de pijn die ze droeg er niet meer is: ik had je zo graag geholpen die te dragen.

Daarna nam Jason de zaal mee in de resultaten langs de vijf levensgebieden van de Big 5: een steunend netwerk, wonen, dagbesteding, inkomen en welzijn.

De punten tekenden één voor één hetzelfde beeld. Welzijn: 49 van de 51 jongeren hebben psychische klachten, vaak een stapeling van o.a. trauma, angst, paniek, dissociatie, naast forse lichamelijke klachten. Allemaal noemen ze ZIKOS als factor die nog steeds doorwerkt. Behandeling: maar elf jongeren hebben passende hulp; de rest staat op een wachtlijst, wordt ’te complex’ bevonden, of is zó beschadigd door de zorg dat ze er niets meer van willen weten. Dagbesteding: minder dan de helft gaat naar school of werkt. Inkomen: deze jongeren hebben geen geld; ongeveer de helft leeft van een uitkering. Vaak is dat een Wajong, wat betekent dat ze, naar verwachting, hun hele leven niet meer zullen kunnen werken. Wonen: acht jongeren hadden in deze periode te maken met dak- en thuisloosheid.

Wat hij beschreef, zei Jason zelf, is een kutleven. En toen werd voorgelezen hoe het met de jongeren was gegaan. Geen statistieken, maar mensen — geanonimiseerd, met een nummer, zoals ze dat op ZIKOS ook gewend waren. Nummer na nummer: suïcidepoging. Suïcidepoging. Overleden. Gesedeerd. Euthanasieverzoek. Suïcidepoging. Het bleef komen. Van de jongeren uit het vorige onderzoek zijn er zeven niet meer. Van de 51 jongeren in dit rapport deden er 38 een zelfmoordpoging tussen de twee rapporten in. Driekwart.

Daar komt de titel vandaan. En ‘eenzaam’, benadrukte Jason, betekent niet dat ze alleen waren. Bijna al deze jongeren zijn geliefd. Maar ze voelen zich alleen, omdat ze de bizarre dingen die hen zijn overkomen met niemand kunnen delen. Uniek in hun martelgang. Eenzaam, dus. Eenzaam gestorven.

In het tweede deel ging Jason in op de opvolging. Hij vroeg elf betrokken organisaties wat zij na het vorige rapport hadden gedaan, en lichtte er drie dingen uit.

Eén: meerdere organisaties claimen dat zíj ZIKOS hebben gesloten, maar die eer ligt toch echt bij de VNG. Twee: gevraagd of ze zich verantwoordelijk voelen voor wat deze jongeren is aangedaan, zegt lang niet iedereen volmondig ja; sommige antwoorden niet eens, terwijl ze allemaal verantwoordelijk zíjn. En drie, de grote olifant in de ruimte: wat deze jongeren is aangedaan was een schending van artikel 3 van het EVRM: het verbod op foltering. Dit is bevestigd door een VN-comité. Niet voor niets kwam het Europese antifoltercomité na het vorige rapport naar Nederland. Foltering betekent: martelen door de staat. Vraag je organisaties of ze dat erkennen, dan zegt geen enkele organisatie ja. Veel reageren helemaal niet.

En voor de jongeren zelf? Geen excuus, geen nazorg, geen compensatie. Niemand nam contact op om te vragen hoe het ging.

Twee jaar geleden zei Gaby Thijssen van Pactum hier al sorry, voor de camera van Hart van Nederland. Vandaag zei Pactum meer: wat er op de ZIKOS-afdelingen gebeurde had nooit mogen gebeuren, het was niet de schuld van de jongeren, en voor de aangerichte schade bestaat geen weerwoord. Lieke van Domburgh sprak namens iHub (ZIKOS had naast Zetten ook een locatie in Harreveld). iHub erkende niet genoeg veiligheid, nabijheid, behandeling en perspectief te hebben geboden, en te ver te zijn doorgeschoten in regels en vrijheidsbeperking. Lieke had haar excuses al langer willen maken, maar wachtte op de landelijke excuses voor de gesloten jeugdzorg die langer op zich laten wachten dan gehoopt. Dat de woorden zo laat komen, spijt hen ook.

Jasons aanbevelingen waren deels een herhaling, wat je krijgt als de vorige niet worden opgevolgd. Aanbeveling één: alweer, nog steeds, maak excuses aan de jongeren die op ZIKOS zaten. Niet alleen de aanbieders, maar ook de overheid, de inspectie, de Raad voor de Kinderbescherming, de rechtspraak, de VNG, jeugdbescherming. Daarnaast: ondersteun de behoeften van jongeren echt, bijvoorbeeld met traumabehandeling, wachtlijstbemiddeling en/of urgentie op de woningmarkt. En financiële compensatie: geen symbolisch bedrag, maar een schadevergoeding en het kwijtschelden van studieschulden, zodat iemand een hulphond of een keer vakantie kan betalen. Voor nabestaanden: erkenning en, waar nodig, rouw- en traumazorg.

Verder pleitte Jason voor psychosociale autopsies, om eindelijk zicht te krijgen op de rol die ZIKOS speelde bij overlijdens, want ‘we weten niet of het een factor was’ komt de sector wel erg goed uit. Voor échte gevolgen bij misstanden: een instelling moet gewoon dicht kunnen, ook als dat capaciteit kost. En voor het personeel: na het vorige rapport is geen enkele medewerker vervolgd en zijn ze gewoon elders gaan werken. Er moeten manieren komen om mensen uit de jeugdzorg te weren, ook zonder strafrechtelijke veroordeling. Bewijs ontbreekt mede doordat jongeren werden opgesloten zónder telefoon.

Toen sprak Hermien, de moeder van Kira. Kira werd na het sluiten van ZIKOS steeds opnieuw in een cel gezet. De extreme opsluiting was verplaatst naar de HIC (High & Intensive Care) en de oude ZIKOS-medewerkers kwam ze daar gewoon weer tegen.

Het eerste exemplaar van het rapport was voor haar. Jason legde uit waarom: hij gunde het de verantwoordelijke organisaties niet. Twee jaar geleden vroeg hij aan Kira aan wie hij het moest geven, en zij koos Lisa Westerveld, om haar eindeloze inzet. Kira overleed later dat jaar. Hij kan het niet meer aan haar geven, dus gaf hij het aan haar moeder.

Hoogleraar Levi van Dam sloot af. Hij vertelde hoe hij het onderzoeksrapport van Jason las terwijl zijn jonge dochters naast hem speelden, en hoe de angst opborrelde: laat hen dit nooit overkomen.

De gehele bijeenkomst is terug te kijken via YouTube

Het onderzoek kreeg veel aandacht in de media. Een selectie:

Naast nieuws over het rapport en de presentatie, zijn er ook reacties gepubliceerd:

De foto’s bij dit artikel zijn gemaakt door Julia Koene van ExpEx Amsterdam.